Aanvraag afwezigheidstoezicht
(Wet 08.12.1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van peroonsgegevens, BS 18.03.1993.
De gegevens worden enkel voor politioneel gebruik geregistreerd)
Gelieve uw aanvraag enkele dagen voor vertrekdatum door te geven.
Aanvraagformulier voor afwezigheidstoezicht
(*) = verplicht in te vullen
Gegevens aanvrager
Naam (*) :
Voornaam (*) :
Telefoon :
Gsm :
E-mail (*) :
Tijdstip en te controleren plaats(en)
Datum vertrek (*) :
...
Uur vertrek (*) :
Datum terugkomst (*) :
...
Postcode (*) :
Gemeente (*) :
Huisnr (*) :
Bus :
Andere plaats dan woning waar controle gewenst is (winkel, enz...) :
Contactpersoon
Naam en voornaam :
Adres (straat, nummer, postcode en gemeente) :
Telefoon :
Gsm :
Bijkomende gegevens
Voertuig (merk, type, nummerplaat) :
Huisalarm type :
          installateur :
Instelling tijdschakeling verlichting :
Huisdieren :
Getroffen maatregelen / bijkomende info :

Ik verklaar dat ik toezicht wens aan mijn woning tijdens bovengenoemde periode.

Ik geef de politie toestemming om het terrein waarop mijn woning gelegen is te betreden zowel bij dag als bij nacht.


Bij onregelmatigheden (inbraak, brand, ...) geef ik de politie toestemming om mijn woning te betreden.


Eveneens bevestig ik dat al mijn ingevulde gegevens correct en up do date zijn, ik ga akkoord met het gegevensbeleid van PZ RIHO.

Geef bovenstaande tekst in :
Straat (*) :