Registratie ziekenhuiscriminaliteit
Het formulier hieronder is bestemd voor interne verwerking en voor de aangifte bij de lokale politie.
Het formulier wordt ingevuld door het ziekenhuispersoneel.
Stad
1. Welk feit ?
2. Waar zijn de feiten gebeurd ?
Afdeling (indien van toepassing)Nummer (nadere omschrijving)
3. Wanneer zijn de feiten gebeurd ?
Datum
...
Tijdstip
Vastgesteld door
Geef meer uitleg / eventueel naam van de vaststeller:
Zo ja, waar en in welke omstandigheden : hier meer uitleg geven
4. Slachtoffer
NaamVoornaam
GeboorteplaatsGeboortedatum
...
Straat en nr
Postcode en gemeente
Telefoonnummer
Email
Hoedanigheid
Extra info
5. Wat werd er gestolen / beschadigd ?
Toebehoren aan:
Andere
Kleur
Bedrag in Euro
Categorie
van
Naam bank
Naam bank
Nummer
Imei
Merk, type kleur
Operator
Model
Graveernummer
Merk
Kleur
Klasse
Chassisnr
Kenmerken
Andere (beschrijving)
Omschrijving schade
6. Op welke wijze werd de diefstal gepleegd ?
Omstandigheden : de opgesomde voorwerpen:
- Bevonden zich (Welk verdiep of afdeling)
- Werden door mij laatst gezien op
...
om
uur
- Waren
- Op het ogenblik van de feiten bevond ik mij
Ik weet zeker dat deze niet aan derden werden toevertrouwd, maar verdwenen zijn.
7. Vermoedelijke dader
Ik vermoed dat de feiten gepleegd zijn door:
Getuigen: volgende persoon heeft het feit zien gebeuren en heeft zich opgegeven als getuige:
Bij aantreffen van de dader(s) vraag ik gerechtelijke vervolging en schadeloosstelling
Geef bovenstaande tekst in :